2026年7月21日下午，基于华西烛龙数字医疗的“二对一”高血压/心血管慢病管理崇州县域医共体系统上线运行仪式暨心内科博士后工作站正式启动会在崇阳街道社区卫生服务中心顺利召开。四川大学华西医院陈晓平教授团队、崇州市人民医院院领导、相关职能科室负责人，以及崇州市人民医院医共体成员单位慢病管理人员齐聚现场。

  破解基础慢病痛点“烛龙”系统应运而生

  高血压是我国高发慢性疾病，尽管整体控制率逐年提升，但与发达国家仍存在明显差距。传统管理模式过度依赖诊室单次血压数值，基层存在医生诊疗能力参差不齐、患者随访依从性弱、缺乏诊室外长期监测数据支撑等突出短板。

  为打通分级诊疗上下联动堵点，华西医院陈晓平教授团队深耕数字医疗十余年。系统以强化诊室外血压监测为核心理念，整合家庭自测血压、24小时动态血压数据，搭建“早筛-诊断-治疗-随访”全流程闭环管理链条。

创新“二对一”赋能模式

  打通优质资源下沉通道

  本次落地崇州医共体的核心创新，是系统独有的“二对一”专家赋能模式，该模式由华西医院、崇州市人民医院两级专科专家线上远程支撑，辐射指导社区基层医护开展日常慢病管理，实现资源高效放大：专科医生不受时空限制，随时调取患者全周期血压数据，完成动态血压报告解读、远程会诊、处方审核与心脑血管风险评估；社区医护、公卫人员扎根一线，负责居民档案建立、健康宣教、居家监测指导、常态化随访，形成“专科兜底、基层落地”的协同分工机制。

  陈晓平教授在会上对比全球多国数字慢病管理实践表示，国外管理模式均存在资源消耗大、难以大规模普及的短板，而“烛龙”系统“二对一”体系依托数字化平台轻量化赋能基层，无需专家全天候驻点，极大节约优质医疗资源，是适配国内县域医共体发展的先进管理路径，具备全国推广价值。

  分层精准管控 打造崇州本土化慢病服务体系

  结合崇州城乡居民就医特点，项目明确全域规范化管理路径，精准划定重点服务人群：优先纳入近三月诊室血压未达标、初筛可疑高血压居民进行专案管理。

  医防融合升级从血压达标迈向心脑血管远期保护

  会上明确了“烛龙”系统崇州医共体建设远期升级方向：跳出单纯血压数值管控，向靶器官保护、心脑血管风险综合评估延伸。系统将完善患者基线心血管风险分层，通过长期连续监测，从源头降低脑卒中、心肌梗死等重大心脑血管不良事件发生率，真正实现从“管好血压”到“守护全生命周期心血管健康”的转变。

  现场实操培训基层医护掌握数字化管理工具

  启动会实操演示环节，由崇阳街道社区卫生服务中心慢病管理医师现场开展“烛龙”系统全流程操作演示。演示包含患者新建档案、心血管疾病风险评估指标录入、线上处方审核、会诊申请等多项核心功能，依托系统落地 “二对一”高血压三级管理体系。当前已实现医共体数据互通，辖区居民在基层医疗机构开展动态血压监测后，监测数据将实时同步至崇州市人民医院心电图室，由上级医院统一出具规范化监测报告。该报告可直接用于门诊慢性病资格认定，有效减少重复检查，减轻群众就医经济负担，持续提升群众就医获得感与满意度。

现场互动答疑中，各社区基层医生围绕档案管理、随访提醒、数据上报等实操难点交流提问，华西团队、市人民医院专家逐一解答，确保基层医疗机构医护人员熟练掌握平台操作，保障系统快速落地、稳定运行。

  多方协同共建树立县域慢病数字化管理标杆

  此次崇州医共体“烛龙”高血压慢病管理系统上线运行是华西顶尖专科资源与县域紧密型医共体深度协作的重要实践。下一步，崇州市将以市人民医院为龙头，联动基层医疗机构，全域铺开数字化高血压闭环管理，持续优化“二对一”上下联动机制，扩大居家血压监测覆盖人群，完善基层慢病数字化服务网络。

  依托华西成熟科研与临床体系，崇州将持续沉淀县域慢病管理实践经验，形成可复制、可推广的四川县域数字慢病管理样板，以数字化手段夯实基层医防融合根基，持续提升高血压规范管理率与控制率，切实降低群众慢病就医负担，以数智医疗守护群众健康。

  来源：医联体/医共体办公室

  编辑：宋丹

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